……............……………………………………………………………………………………......………………………
                                                     (meno a adresa žiadateľa, číslo telefónu)

							Obec Veľká Lehota
								Obecný úrad 52
								966 41  Veľká Lehota

Vec
Žiadosť o vydanie súhlasu
-	so stavbou malého zdroja znečisťovania ovzdušia (§ 17 odst.1 písm. a/ zák. č.  137/2010 Z.z.)*/
-	na zmenu stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia (§ 17 odst.1 písm.a/ zák.č.
            137/2010 Z.z.)*/                              
-	s uvedením malého zdroja znečisťovania ovzdušia (§ 17, ods.1, písm. a, zák. č.                           137/2010 Z.z.) do prevádzky*/

Stavba / názov podľa projektovej dokumentácie/:

.....................................................................................................................................................
Investor / stavebník/:

.....................................................................................................................................................
Prevádzkovateľ MZZO:

.....................................................................................................................................................
Miesto stavby / ulica, časť mesta/:                                                               Číslo parcely:

.....................................................................................................................................................
Typ kotla:				        Príkon kotla:		          Počet ks:
 
.....................................................................................................................................................
Výrobca kotla:

.....................................................................................................................................................
Súhrnný príkon kotolne :					                    Druh paliva:

.....................................................................................................................................................

*/ nehodiace sa preškrtnúť.

     Pri výstavbe nových zariadení, ktoré môžu byť zdrojom znečisťovania ovzdušia, alebo pri modernizácii nových zariadení sa musí voliť najlepšie dostupná technika, t.j. technika zodpovedajúca najúčinnejšiemu a najpokročilejšiemu stavu rozvoja činnosti a technológií a metód ich prevádzkovania, ktorá je ekonomicky a technicky dostupná a ktorá zabezpečuje vysoký stupeň ochrany zdravia ľudí a ochrany životného prostredia.

     Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 7 ods. 1 a 2 zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov (ďalej len zákon), poskytuje Obci Veľká Lehota súhlas so spracovaním všetkých osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a to za účelom bezpečnej zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. 

-2-
   
K žiadosti je potrebné priložiť:
•	úplnú PD pre stavebné konanie /stavba MZZO, zmena stavby MZZO/
•	revízne správy /uvedenie MZZO do prevádzky/
doklad o uhradení správneho poplatku vo výške 5,- EUR za súhlas podľa § 17, ods.1, písm. a, zák. č. 137/2010 Z. z., vo výške 30,- EUR za súhlas podľa § 17, ods.1, písm. c a písm. f, zák. č. 137/2010 Z.z. 

Dátum.........................              					......................................									         podpis žiadateľa