Obec Veľká Lehota

Vec: Žiadosť o registráciu samostatne hospodáriaceho roľníka v zmysle zákona č. 219/1991 Zb., 

Žiadam o zápis do evidencie SHR:

Priezvisko a meno:          ......................................................
Rodné číslo:                    ......................................................
Adresa bydliska:              ......................................................
Obchodný názov:             .....................................................
Adresa hosp. usadlosti:    .....................................................

Prevažujúca činnosť SHR (vyznačiť len jednu prevažujúcu):
a)	rastlinná výroba
b)	živočíšna výroba
c)	rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou
d)	iné výkony (služby) súvisiace s poľnohospodárskou činnosťou

Výmera poľnohospodárskej pôdy:      vlastná pôda ........................
                                                            prenajatá     .........................
Číslo parcely ....................................................................................

Doba na ktorú sa osvedčenie žiada ................................................
Dátum zahájenia činnosti SHR: .......................................................

Horeuvedený SHR prehlasuje, že ku dňu zápisu do evidencie pod horeuvedeným menom podniká podľa živnostenského alebo obchodného zákona:
-	áno                              a má pridelené IČO: ...............................
-	nie
                                                                 
 Vo Veľkej Lehote, dňa:

                                                                              ..............................................
                                                                                       podpis žiadateľa

Za vystavenie osvedčenia o zápise do evidencie SHR je poplatok vo výške 6,50 €, v zmysle zák. č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov. 

Príloha:
- fotokópia IČO (v prípade už prideleného)
- výpis z katastra nehnuteľnosti, resp. zmluvu o prenájme k nahliadnutiu

Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 7 ods. 1 a 2 zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov (ďalej len „zákon“), poskytuje Obci Veľká Lehota ako prevádzkovateľovi súhlas so spracovaním všetkých v tejto žiadosti uvedených osobných údajov dotknutej osoby a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.