Žiadateľ: meno, priezvisko  adresa

								Matričný úrad vo Veľkej Lehote                             

Vec
O z n á m e n i e     o určení druhého a tretieho mena
podľa § 2a zákona NR SR č. 300/1993 Z. z. v platnom znení
/pre maloleté dieťa od 15 do 18 rokov/

Meno a priezvisko dieťaťa                ..................................................................................................
Dátum a miesto narodenia               ..................................................................................................
Rodné číslo                                      ..................................................................................................
Trvalý pobyt                                      ..................................................................................................

Meno a priezvisko otca                      ..................................................................................................
Dátum a miesto narodenia                 ..................................................................................................
Rodné číslo                                        ..................................................................................................
Trvalý pobyt                                        ..................................................................................................

Meno a priezvisko matky                  ....................................................................................................
Rodné priezvisko                               ...................................................................................................
Dátum a miesto narodenia                ...................................................................................................
Rodné číslo                                       ...................................................................................................
Trvalý pobyt                                       ...................................................................................................

V súlade s § 2a zákona č. 300/1993 Z. z. o mene a priezvisku v platnom znení oznamujeme, že tu 
uvedenému dieťaťu k doterajšiemu menu   .........................................................................................
určujeme druhé a tretie meno   ............................................................................................................
a žiadame, aby boli dodatočne zapísané do knihy narodení.

Dátum: ..........................

                                                                                       ...............................       ............................
                                                                                       podpis otca                           podpis matky                
Osvedčujúci orgán:
/podpisujte pred matrikárkou príslušného
matričného úradu, v opačnom prípade musia 
byť podpisy úradne osvedčené/

Vyjadrenie dieťaťa:
Súhlasím, aby mi bolo určené druhé a tretie meno  .............................................    .......................................
                                                                                    				úradne osvedčený podpis
                                                                 /§ 2a zák.č. 300/1993 Z.z./
Osvedčujúci orgán:
/podpisujte pred matrikárkou príslušného
matričného úradu, v opačnom prípade musia 
byť podpisy úradne osvedčené/

Predkladané doklady: 
l.   Rodný list dieťaťa
2.  Občiansky preukaz dieťaťa
3.  Občianske preukazy rodičov dieťaťa