Žiadateľ: meno, priezvisko  adresa

								Matričný úrad vo Veľkej Lehote      

Vec
O z n á m e n i e     o určení druhého a tretieho mena
podľa § 2a zákona NR SR č. 300/1993 Z. z. v platnom znení
/pre maloleté dieťa do 15 rokov/

Meno a priezvisko dieťaťa                ..................................................................................................
Dátum a miesto narodenia               ..................................................................................................
Rodné číslo                                      ..................................................................................................
Trvalý pobyt                                      ..................................................................................................

Meno a priezvisko otca                      ..................................................................................................
Dátum a miesto narodenia                 ..................................................................................................
Rodné číslo                                        ..................................................................................................
Trvalý pobyt                                        ..................................................................................................

Meno a priezvisko matky                  ....................................................................................................
Rodné priezvisko                               ...................................................................................................
Dátum a miesto narodenia                ...................................................................................................
Rodné číslo                                       ...................................................................................................
Trvalý pobyt                                       ...................................................................................................

V súlade s § 2a zákona č. 300/1993 Z. z. o mene a priezvisku v platnom znení oznamujeme, že tu 
uvedenému dieťaťu k doterajšiemu menu..........................................................................................
určujeme druhé a tretie meno   ..........................................................................................................
a žiadame, aby boli dodatočne zapísané do knihy narodení.

Dátum: ..........................

                                                    ...............................       ............................
                                                                                       	odpis otca                           podpis matky 

Osvedčujúci orgán:
/podpisujte pred matrikárkou príslušného
matričného úradu, v opačnom prípade musia 
byť podpisy úradne osvedčené/

Predkladané doklady: 
l.   Rodný list dieťaťa
2.  Občianske preukazy rodičov dieťaťa